Alternativas terapéuticas para el control del dolor en el parto.

Introducción:

En el proceso del embarazo uno de los grandes temores de las mujeres es el miedo al dolor del parto. Este dolor es agudo y está condicionado por diversos factores: las experiencias previas, la cultura, el entorno, el acompañamiento... (1)

Los puntos de máxima intensidad del dolor son la dilatación y el expulsivo, aunque hay una gran variabilidad según la mujer.

En este post, mostramos alternativas analgésicas a la epidural, ya que no todas las mujeres pueden o quieren usar dicha técnica.

Hay mujeres que por determinadas situaciones no pueden usar la epidural, como alergias a anestésicos locales, enfermedades como escoliosis, infección de la piel donde se va a realizar la punción o infección crónica de la columna vertebral a ese nivel, alteraciones de la coagulación, hemorragia intensa antes de poner la epidural, enfermedades de corazón, y tatuajes en la zona  de punción (debido a que hay riesgo de arrastrar el tinte hacia el espacio epidural, y causar una meningitis química). 2,3

En ocasiones la mujer decide no hacer uso de la epidural ya que prefiere tener una vivencia completa del proceso del parto. Además, existen posibles desventajas que pueden afectar al bebé con el uso de la epidural, influyendo esto en la decisión de la madre respecto al uso de la misma. Dentro de estos posibles inconvenientes puede ocurrir que se produzca una  disminución de la TA, provocando una menor irrigación de sangre a la placenta, lo que desencadenaría una disminución de la FC y oxígeno del feto. 4

Además de todas estas alternativas para el dolor, es muy importante la relajación antes y durante el parto (pelotas de goma, hilo musical…), favoreciendo un ambiente adecuado y la mayor comodidad posible para la madre; y la ausencia de miedo ante el parto.5.

Por ello, aquí hablaremos de las siguientes alternativas que podemos encontrar para tratar el dolor sin el uso de la anestesia epidural:

Audioanalgesia

La música actúa a modo de relajante natural ya que disminuye la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, relaja la contracción muscular y ralentiza el ritmo de la respiración. Son estas características las que hacen de ella una ayuda muy apreciada y en creciente uso en la supresión del dolor durante el parto como método no farmacológico.

La musicoterapia consigue fomentar un mejor estado de ánimo y predisposición de la madre, lo que favorece un parto menos doloroso (6).

Hipnoparto

La hipnosis se basa en un estado de concentración y consciencia alterada y limitada, se reduce la percepción de estímulos externos, como el dolor, y se crea una predisposición a una mayor respuesta a la sugestión. Dadas estas características, su uso en el ámbito terapéutico está aceptado y en progreso. En lo que se refiere al campo obstétrico, la hipnosis y autohipnosis se puede considerar para un uso como adyuvantes en el tratamiento alternativo del dolor durante el parto, cambiando así el uso de analgésicos y medicamentos por metodologías más naturales y menos invasivas.  

Según estudios como por ejemplo el realizado en el Hospital Materno-infantil de Adelaida, Australia, el uso de la autohipnosis previa al parto, reduce la utilización de la epidural u otros anestésicos, como bloqueos regionales, en gran número, ya que esta no es solicitada por las parturientas(7,8,9).

Una revisión Cochrane concluye que es una técnica útil y una alternativa válida a los medicamentos tradicionales, aunque de momento, el número de mujeres estudiadas que hayan utilizado este sistema es demasiado bajo(10)

TENS (Electroesimulación Nerviosa Transcutánea)

La ENET (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) o TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea) es un método no farmacológico, basado en la emisión de corrientes eléctricas a través de la piel, que es usado ocasionalmente como terapia antiálgica en situaciones de dolor agudo o crónico(12,13).

La técnica consiste en la colocación de una serie de electrodos a nivel de las vértebras  dorsales 10 – 12 en la primera fase del parto o dilatación, o de las vértebras lumbares 1 – 2 durante la segunda fase del parto o expulsiva(13) (fig. 1).
Estos electrodos transmiten una corriente eléctrica de baja intensidad que excitan los nervios de la zona lumbar disminuyendo el paso de impulsos dolorosos procedentes del útero.

Figura 1: Electrodos colocados sobre las vértebras D10 – D12.

La TENS puede ser usada en combinación con métodos tradicionales (como la anestesia raquídea o “epidural”), con otros métodos no farmacológicos compatibles o como método único. Su principal ventaja es que el dispositivo está controlado por la mujer: ella es quien decide qué intensidad y frecuencia quiere administrarse(12,13). Está contraindicada únicamente en partos en el agua, mujeres embarazadas de menos de 37 semanas y portadoras de marcapasos(13).

Entre sus efectos secundarios se encuentran la posible interacción con otros aparatos eléctricos usados para la monitorización materno – fetal o una ligera irritación en la zona de la piel en la que han sido colocados los electrodos(14). A pesar de su demostrada eficacia durante la fase latente del parto, ciertas asociaciones como la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) la consideran poco o nada eficaz durante la fase activa, por lo que es recomendable que los profesionales sanitarios pongan a disposición de la embarazada otros métodos compatibles a fin de maximizar y potenciar su efecto(13, 14).

Inyecciones de agua estéril

Esta técnica consiste en la inyección de agua estéril de forma intra/subdérmica, es decir, dentro o debajo de una de las capas de la piel llamada dermis. Se realiza en el rombo de Michaelis, localizado en la región sacra (2 - 3 cm por debajo y 1 - 2 cm medial con respecto a la espina iliaca postero - superior).

Se ha demostrado que la inyección de 0,05 a 0,1 ml de agua estéril es eficaz ante el dolor durante el parto. El efecto comienza a los pocos segundos, y su efecto máximo es alcanzado a los 30 - 40 minutos. Su duración es de 60 a 90 minutos, y se puede repetir la administración a la hora. Puede ser administrado por un médico, una enfermera o una matrona.

Mediante la administración de esta técnica se forman unas pápulas de agua que estimulan los receptores de presión, que hará que se interrumpa la transmisión del impulso doloroso.

Esta técnica no produce ningún tipo de complicación ni para la madre, ni para el feto.

El inconveniente es que el efecto analgésico es exclusivo para la zona lumbar, no es efectivo ante el dolor perineal y abdominal. Además, produce dolor o irritación en la zona de la inyección que se alivia entre los 30 segundos y los 2 minutos posteriores a la técnica.1 y 15

Figura 2: Rombo de Michaelis

Masajes

El masaje en diferentes partes del cuerpo un método que puede ayudar a controlar el dolor durante el parto. Hecho de forma adecuada se estimulará la producción de endorfinas y  se disminuirá  la hormona del estrés. Conseguimos, además de una reducción del dolor, mejorar el flujo sanguíneo y la oxigenación de los tejidos.

Esta técnica está basada en la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo para relajar la musculatura tensa y calmar a la gestante.  Para un buen ejercicio de la técnica se precisa entrenamiento y seguridad del masajista, pero el simple contacto físico ya ha demostrado ser beneficioso.

Los diferentes tipos de masajes que puedes realizar cuando llegue el momento del parto son:

• Espalda: Acariciar lentamente desde la base del cuello hasta el final de la columna. La presión tiene que ser un dolor placentero hasta que la molestia desaparezca.

• Cara: realizar movimientos circulares con las yemas de los dedos en las sienes y alrededor de la mandíbula para liberar la tensión de la zona. La relajación de los músculos de la cara tiene un efecto rebote disminuyendo la tensión del suelo pélvico y facilitando el camino al bebé.

• Pies y  manos: sujetando una de sus manos entre las tuyas usa los pulgares para aliviar la tensión. Colocalos en la parte central de la palma y mueve cada uno hacia un lado, separándolos. También puedes hacer estiramientos desde los dedos. Para los pies masajea la planta de los pies desde la base de los dedos hasta el talón. Sujeta la parte alta del pie con tu mano libre. Esto será muy relajante y evitará que le hagas cosquillas o que le duela.

• Cuello y hombros: masajea desde los hombros hasta los codos manteniendo un movimiento rítmico y una presión firme. Otra forma es apoyar las manos sobre sus hombros y usando los pulgares masajea haciendo pequeños círculos detrás de los omoplatos.

• Abdomen: Realiza movimientos circulares o ligeras caricias en sentido ascendente usando toda la mano. De esta manera puedes conseguir que los músculos abdominales se relajen. Es importante que la presión no sea excesiva para que no le resulte incómodo.16

Aromaterapia

La aromaterapia es una alternativa complementaria que usa aceites naturales y esenciales. Se suele utilizar junto con las técnicas y alternativas que hemos mencionado anteriormente. Así mismo, la aromaterapia está íntimamente ligada a los masajes.

Se usan productos como:

• Aceite esencial de pimienta negra y lavanda: aplicado en movimientos circulares en la base de la espalda, la planta de los pies y las sienes, ayuda a controlar los nervios, el estrés y a reducir dolores de parto. 17
• Aceite esencial de incienso: aplicando una gota en la palma de cada mano e inhalando suavemente podrás beneficiarte de sus agentes calmantes.
• Aceite esencial de menta: puedes humedecer un pañuelo con este aceite y tenerlo a la mano en caso de sentir náuseas, mareos y dificultad para respirar.

Métodos de aplicación: la absorción del aceite se realiza a través de los sentidos del tacto (por medio de la absorción cutánea) y olfativo (inhalación del aroma). La aromaterapia favorece la liberación de endorfinas y facilita el trabajo de parto.

Es una técnica sencilla y versátil que permite hacer partícipe en su aplicación al acompañante de la embarazada. En el caso del masaje, el padre puede involucrarse de una manera más profunda y activa en el proceso del embarazo, y también en el proceso del parto, al prestar apoyo y alivio del dolor a la mujer.  18, 19

Se recomienda que se empiece con los masajes y la aromaterapia a lo largo de la gestación porque ayuda a disminuir el estrés, la ansiedad y el dolor. Y puesto que aún hay una falta de estudios que evalúen la aromaterapia como alternativa única durante el trabajo de parto, debe usarse con otras que la complemente.20

Inmersión en el agua

La inmersión en agua caliente durante el trabajo de parto es otra alternativa no farmacológica a la hora de disminuir el dolor de expulsión, que nos ofrece la posibilidad de no recurrir a medicamentos analgésicos, de peridurales y de intervenciones en los partos.

Una de las condiciones que debe presentar la mujer es tener 5 cm de dilatación junto con unas contracciones intensas y regulares.21

La inmersión en la piscina debe ser a una temperatura discretamente superior a la corporal, entorno a los 36-37º grados.22 Esto es importante pues si esta se encontrara demasiado caliente, la temperatura corporal tanto de la madre como del feto subirá y, por tanto, el bebé tendrá problemas para eliminar este calor debido a su débil mecanismo de termorregulación. Dirigir los chorros hacia los pechos, concretamente en los pezones, favorece la estimulación de secreción de oxitocina, responsable de la contracción uterina, y, hacia la región dorsolumbar, alivia el dolor en esta zona.21 Así, este método tiene beneficios tanto para la madre como para el recién nacido: relajación, disminución de la percepción del dolor, comodidad, intimidad e incluso promoción del vínculo madre-hijo.23

Una vez la parturienta se encuentra en agua experimenta una sensación de relajación y sus contracciones cada vez se hacen más intensas y eficaces hasta llegar al punto máximo a la hora y media de inmersión, pero es entonces cuando la eficacia empieza a disminuir.

Técnicas de relajación

Las técnicas de relajación no disminuyen el dolor como tal y por lo tanto no son sustitutas  de la analgesia, pero si son técnicas que reducen la ansiedad24, que provocan una distracción de la atención del dolor y una reducción de su percepción, por lo que se consideran un buen complemento para utilizarlas con los métodos farmacológicos analgésicos.

Entre las técnicas de relajación encontramos:

• La relajación muscular progresiva, que pretende conseguir a través de la tensión del momento  una relajación sucesiva de los músculos desde los dedos de los pies hasta la cabeza.
• El entrenamiento autógeno, que  pretende inducir estados de relajación fisiológica mediante el uso de frases, que transmiten peso, calor, regulación cardíaca y respiratoria.
• La relajación condicionada, está basada en asociamiento de palabras y/o frases de contenido relajante, con el estado de relax. Para el uso de esta técnica debemos tener en cuenta la imaginación de la mujer a la que queremos relajar y que el lugar, momento o situación que se intenta recrear sea relajante para ella.

Las técnicas de respiración aportan a la madre una disminución de la tensión muscular y proporciona tranquilidad. Entrenan la capacidad de automatizar el control voluntario de la respiración, pero necesitan de entrenamiento, aunque  es breve y fácil de aprender.6

Apoyo continuo a la mujer

Todas las mujeres, durante el trabajo del parto deben contar con apoyo. Dicho apoyo puede ser proporcionado por la propia pareja, u otra persona elegida por la mujer.

Las matronas respetarán los deseos de las mujeres y las proporcionarán apoyo físico y emocional.

Se ha demostrado, que el apoyo continuo a la mujer durante el trabajo del parto tiene beneficios, como son una menor utilización de analgesia farmacológica y del número de partos vaginales instrumentales y cesáreas. Así, las mujeres se sienten más satisfechas con su experiencia del parto.

Durante los programas de educación maternal se las ofrece estrategias para afrontar el dolor y el estrés en el trabajo de parto.

El apoyo continuo y personalizado tiene cuatro elementos básicos:

1. Apoyo informativo: Consiste en informar y aconsejar a las mujeres con una terminología que sea comprensible sobre las diferentes actividades que se realizan, su finalidad y sus limitaciones, la evolución del parto y el estado del feto. Se debe evitar comunicar pronósticos que sean poco probables o erróneos.
2. Apoyo físico o tangible: Se trata de ofrecer todas aquellas medidas que ayudan a mejorar el confort y la comodidad de la mujer.
3. Apoyo emocional: Consiste en la asistencia continuada presencial del parto, es decir, mantener una actitud simpática, amable y paciente, cuidar el lenguaje verbal y no verbal, potenciar la autoconfianza, reforzando y premiando verbalmente la conducta de la mujer y animarla y tranquilizarla si es necesario.
4. Representación: se basa en ayudar a que la mujer pueda expresar y comunicar sus decisiones y deseos a los demás.

Las matronas en las visitas de control de la gestación y/o en los programas de educación para la maternidad proporcionan información o imparten sesiones específicas a las parejas para que asuman un papel activo en el parto (25).

(imagen 5)

Termoterapia en el periné

Entre los numerosos cuidados que se han descrito para aliviar el dolor perineal durante el periodo expulsivo del parto, destaca la termoterapia, que consiste en la aplicación de calor local sobre los tejidos con fines terapéuticos, por encima de los niveles fisiológicos de temperatura corporal.26

La termoterapia produce una dilatación de los vasos sanguíneos que conlleva un aumento del flujo sanguíneo, que favorece la llegada de nutrientes a la zona tratada, aumenta la oxigenación de los tejidos y reduce la isquemia, que es una de las causas del dolor. Mejora el drenaje venoso y linfático; eliminación de residuos y sustancias algógenas segregadas localmente a causa del daño tisular, como las prostaglandinas, la noradrenalina o las histaminas, que son fácilmente arrastradas por el incremento del flujo sanguíneo. Aumenta la elasticidad tisular y reduce, por tanto, la inflamación y el edema.26, 27

El uso de compresas calientes en el periné durante el periodo expulsivo disminuye el riesgo de trauma perineal y reduce el dolor, sin modificar los resultados neonatales medidos mediante la puntuación del test de Apgar. 27

En el caso del trauma perineal hay estudios como el de Hastings en 2007 el cual relaciona la termoterapia en el periné con que éste se distienda mejor durante el parto sin que se produzcan desgarros o la necesidad de episiotomía.28, 31

Se puede aplicar utilizando calor seco, que aumenta la temperatura de forma rápida, o calor húmedo, que penetra en los tejidos en mayor profundidad, estos producen una acción sedante, ya que influye en los impulsos nerviosos; puede inhibir o disminuir la sensación de dolor cuando la aplicación es prolongada y eleva el umbral de dolor por el calentamiento de otros tejidos, como la piel.26

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda la aplicación de compresas calientes en el periné durante el periodo expulsivo de parto como medida de relajación, distensión del periné y confort.27, 29, 31

Diversas guías y protocolos para profesionales, entre ellos el protocolo para la asistencia natural al parto normal de la Generalitat de Catalunya incluye la termoterapia.30, 31

Óxido nitroso

El óxido nitroso, se administra de forma inhalada y mezclado al 50% con oxígeno.32 Sirve para aliviar el dolor durante la dilatación y el parto, consiguiendo neutralizar las terminaciones nerviosas cerebrales de dolor.32 Se trata de una analgesia segura para el feto, que no prolonga el trabajo del parto ni interfiere en las contracciones uterinas33 ,pero siendo de potencia moderada.33

La mujer debe iniciar a inspirar el óxido nitroso justo antes del inicio de la contracción para que el efecto máximo del gas se de en el momento máximo de la contracción, de manera que en el pico de la contracción también llegará el pico de la analgesia y así se podrá conseguir disminuir la sensación dolorosa. Para ello, se debe sostener la pipeta con la mano y colocarla en la boca para succionar ya que el gas sólo sale si se succiona32. Si se realiza de forma correcta se suelen obtener buenos resultados, pero en caso de ser insuficiente analgesia, se podría combinar el óxido nitroso con agentes halogenados.34

Si ha de realizarse la episiotomía, sería necesaria la utilización de anestésicos locales en el periné ya que el óxido nitroso sólo sería insuficiente.34

Posturas antiálgicas

A lo largo de la historia han sido numerosas las posiciones adoptadas por la mujeres durante el parto. 35

Actualmente, las diferentes posturas, junto con unos conocimientos mayores y una mejor calidad asistencial, han conseguido mejorar la seguridad y el bienestar tanto del feto como de la madre. 36

Hemos de recordar que siempre será la madre la que escoja sin inhibiciones, la posición del parto, siempre que las circunstancias lo permitan, para así fomentar una mayor comodidad y relajación de la parturienta.

Podemos distinguir entre posiciones horizontales y posiciones verticales:

• En la postura vertical, se permite a la mujer: una mayor libertad de movimiento, aumento de la frecuencia y eficacia de las contracciones uterinas y una mejor presentación del feto sobre el cuello uterino que genera más presión para así facilitar la fase expulsiva. Por lo tanto de esta forma incentivamos el bienestar fetal y el autocontrol, participación y satisfacción de la madre.36,37,38

Muchas de las mujeres refieren tener un pujo más fácil ya que éste método es a favor de la gravedad y asocian un menor dolor agudo y menor duración durante el trabajo de parto. No obstante, estas posiciones resultan más complicadas de mantener durante el alumbramiento.36,37,38

Estudios confirman que las posiciones verticales no han requerido tantos nacimientos asistidos o el uso de instrumentales, como ocurre en la posición horizontal. Sin embargo, se estima que la postura vertical está vinculada con un mayor sangrado o hemorragia.36,37,38

Por otro lado, se asocia a una mayor integridad del periné, disminuyendo pues las tasas de episiotomías, desgarros o trauma perineal.

• Respecto a las posturas horizontales, es una técnica introducida, normalmente, en hospitales y clínicas, para facilitar a los obstetras un mejor acceso al canal del parto.36

Es una posición indicada para partos complicados que requieran un uso instrumental, mujeres obesas y que padezcan trastornos cardiacos y articulares.

Se debe agregar también que estas posturas presentan menos riesgos de hemorragia.

Es importante recalcar que al encontrarse tendida sobre una superficie plana (decúbito supino) el útero puede comprimir grandes vasos, como la vena cava, lo que puede dar lugar a reducir el aporte sanguíneo del feto.36,39

Además, no solo es una técnica de mayor duración, ya que de esta forma no favorecemos la fuerza de gravedad, sino que también la salida pélvica se estrecha y por tanto, el feto desciende más lento. Las mujeres que han tenido un parto horizontal refieren tener más dolor y tensión que las que tuvieron un parto vertical. 36

Tipos de posturas:35

HORIZONTALES	VERTICALES
Decúbito supino o litotomía	De pie
Decúbito lateral o SIMS	En cuclillas
De rodillas/ a gatas	Sentada

Horizontales:

• Decúbito supino o litotomía: Es la postura clásica para dar a luz, también denominada posición ginecológica, decúbito supino o litotomía (la mujer está tumbada boca arriba y con las piernas flexionadas sobre los estribos). 40

• Decúbito lateral o SIMS: Consiste en tumbarse sobre el lado izquierdo, con la rodilla y el muslo derecho flexionados y levantados. La mujer va variando el grado de flexión de la cadera contraria al lado de apoyo. 39,40

• De rodillas/ a gatas: También llamada cuadrupedia o postura manos y rodillas. La mujer se coloca a gatas, usando unos cojines u otro tipo de apoyo debajo, para estar más cómoda, mientras que a su vez apoya los brazos en una superficie. Lo más importante es que la espalda forme un ángulo de 90º respecto a las piernas para evitar daños en la columna. Se aconseja colocar las piernas y los pies más abiertos que las rodillas, para un mejor soporte. 39,40

Verticales:

• De pie: La mujer está de pie, a menudo, mirando a su pareja, rodeando su cuello con los brazos. A continuación, flexiona ligeramente las rodillas, relajando las piernas y abandonándose en brazos de su compañero. También encontramos otras variantes. De esta forma la mujer nota la presión del peso del niño, y siente la necesidad de empujar de forma consciente. 39,41

                              

• Cuclillas: La mujer se coloca en esta posición, apoyada en los pies y, como consecuencia natural, abre las rodillas y rota las caderas. Hay que intentar evitar juntar los pies y procurar separar los muslos y alinear las rodillas con los pies. Como alternativa, puede recibir la ayuda de su pareja, que permanece sentado detrás de ella, manteniendo las piernas estiradas, mientras ella sigue agachada entre sus piernas, apoyándose en él. En esta posición, es importante que la mamá tenga los talones bien apoyados en el suelo. De esta manera, todo el peso se descarga sobre la zona del fémur. 39,41

• Sentada: También denominada sedestación, la mujer utiliza sillas o banquetas específicamente preparadas para ello. Además puede tener un respaldo detrás para apoyarse o puede reclinarse sobre la persona que la acompañe en el parto.41

En conclusión, según los estudios científicos y testimonios de mujeres, son mayores los beneficios que se presentan en las posturas verticales ya que facilitan muchas de las propiedades o características que conlleva el momento del parto. Sin embargo no hay una postura ideal para dar a luz. 41

Pelota de dilatación

El uso de la pelota de goma o pelota suiza permite fortalecer los músculos tanto de la espalda y abdomen sin causar daño alguno, como de la pelvis y rodillas, facilitando así el descenso de la cabeza del bebé.42

Es utilizada durante la dilatación para no cargar de forma excesiva las piernas de la embarazada y aumentar su capacidad respiratoria. Además estimula la circulación puesto que, al estar sentada sobre la bola, la fuerza de gravedad es mayor y eso facilita el descenso del bebé y la corriente sanguínea hacia la placenta.

Es importante elegir el tamaño de la pelota en función de la estatura de la gestante.42

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